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Emergenze chirurgiche in ostetricia: embolia polmonare

L’embolia polmonare è causata nella quasi totalità dei casi dal distacco di un embolo proveniente da una trombosi venosa profonda.
Altri fattori di rischio sono costituiti da vizi valvolari, fibrillazione atriale, sindrome da anticorpi antifosfolipidi e condizioni di trombofilia ereditaria con difetti di proteina C, plasminogeno, antitrombina 3, mutazione del fattore 5.
Si manifesta nell’ultimo periodo della gravidanza con tendenza a recidivare in eventuali gravidanze successive per cui dovranno essere eventualmente trattate con somministrazione di eparina.

La sintomatologia coinvolge l’apparato cardio-circolatorio e respiratorio con manifestazioni lievi se gli emboli sono piccoli, ma anche gravi fino a morte improvvisa se l’embolia è massiva.
Le pazienti con trombosi ileo-femorale mostrano solitamente in scintigrafia la presenza di piccoli emboli lisati dall’attività fibrinolitica polmonare. Se l’embolo è invece di grandi dimensioni l’attività fibrinolitica non è più sufficiente e come detto può portare a morte improvvisa.
In presenza di embolia massiva l’aumento delle resistenze vascolari a livello polmonare provoca una dilatazione funzionale del ventricolo destro condizionando una progressiva insufficienza cardiaca.
Infatti come conseguenza alla dilatazione ventricolare destra, il setto interventricolare protrude all’interno del ventricolo sinistro e contemporaneamente si verifica una compressione dell’arteria coronarica destra che può causare ischemia ed infarto miocardico.
Col ventricolo sinistro ridotto dalla protrusione del setto, la portata diminuisce drasticamente e la pressione sistemica subisce un rapido crollo con ischemia miocardica secondaria a diminuzione del flusso coronarico, con esito in collasso cardio-circolatorio.

Dal punto di vista sintomatico la riduzione della portata provoca pallore, intensa sudorazione, fame d’aria, dolore retrosternale, dispnea, ipotensione, polso frequente e ridotto, sincope per decremento di flusso cerebrale e shock.

Diagnosi

Eco-doppler venoso

TAC-toracica

Scintigrafia polmonare

Trattamento

Esistono due tipi di trattamento, uno primario e uno secondario.

Il trattamento primario viene operato nelle pazienti con grave compromissione ventricolare destra o infartuate e prevede:

Trombolisi, controindicata però in prossimità del parto per i gravi rischi di emorragia secondaria all’uso di streptochinasi e urochinasi

Embolectomia, ossia asportazione dell’embolo per via chirurgica

Massaggio cardiaco nell’intento di frammentare e spingere gli emboli di grosse dimensioni verso la periferia.

Il trattamento secondario viene applicato a pazienti emodinamicamente stabili e consiste di:

Terapia anticoagulante con eparina

Posizionamento di un filtro cavale per le pazienti che presentano controindicazioni o nelle quali non ha avuto successo il trattamento con l’eparina

Somministrazione di FANS, dobutamina e ossigenazione.

Il quadro clinico dell’embolia polmonare potrebbe essere comune con altre patologie per cui è bene procedere con una diagnosi differenziale nei confronti di:

Infarto miocardico

Polmonite

Insufficienza cardiaca congestizia

Pericardite

Asma bronchiale

Ipertensione polmonare

Pneumotorace

Embolia da liquido amniotico. ( Xagena2010 )

Gyne2010